ООО «Медицинский центр ПРИСКО

ДОЛГОВАЯ РАСПИСКА

«____»______________202___г. г.Находка

Я_____________________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя и отчество)

Паспорт серия_____________№_____________ даты выдачи______________ Кем выдан _____________________________________________________________________________________.

Место регистрации: ____________________________________________________________________.

Номер телефона:_______________________________________________________________________

Оказанные мне услуги в ООО «Медицинский центр ПРИСКО»

Наименование услуги и стоимость по прейскуранту:

1._____________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________________

6._____________________________________________________________________________

Итого сумма к оплате:________________(__________________________________________)

Оплатил(а) в кассу предприятия:____________(_______________________________________)

Остаток долга:___________________(______________________________________________)

Возврат указанной в расписке денег обязуюсь вернуть в срок до «____»___________202_г.

Дата составления расписки «___» _________ ____ г.

Подпись: _____________________/_____________________________ (ФИО полностью)

Деньги вернул: «____»______________202___г.

Кассир:_________________/____________________________(ФИО)