ООО «Медицинский центр ПРИСКО

ДОЛГОВАЯ РАСПИСКА

«____»______________202___г.

г.Находка

Я_____________________________________________________________________________ (указать полностью фамилию, имя и отчество)
Паспорт серия_____________№_____________ даты выдачи______________ Кем выдан _____________________________________________________________________________________.
Место регистрации: ____________________________________________________________________.
Номер телефона:_______________________________________________________________________
Оказанные мне услуги в ООО «Медицинский центр ПРИСКО»
Наименование услуги и стоимость по прейскуранту:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
Итого сумма к оплате:________________(__________________________________________)
Оплатил(а) в кассу предприятия:____________(_______________________________________)
Остаток долга:___________________(______________________________________________)
Возврат указанной в расписке денег обязуюсь вернуть в срок до «____»___________202_г.
Дата составления расписки «___» _________ ____ г.
Подпись: _____________________/_____________________________ (ФИО полностью)
Деньги вернул: «____»______________202___г.
Кассир:_________________/____________________________(ФИО)