АНКЕТА

Для пациентов ООО «Медицинский центр ПРИСКО»

в период эпидемиологического режима

«____»__________ 202__ года

1. Находились ли Вы на стационарном лечении в последние 14 дней ДА/НЕТ

2. Контактировали ли Вы в последние две недели с лицами, у которых диагностировали заболевания COVID-19 или пневмонию

ДА/НЕТ

3. Были ли у Вас за последние сутки следующие симптомы:

- повышенная температура тела;

ДА/НЕТ

- сухой (или с небольшим количеством мокроты) кашель; одышка; утомляемость; ощущение заложенности в грудной клетке?

ДА/НЕТ

- t-ра тела _______________

Сообщите кратко о жалобах в целях оказания Вам экстренной медицинской помощи

______________________________________

Администратор :____________________

Пациент:____________________________

ФИО подпись