ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов несовершеннолетнего

г. Находка _____________________ дата

Я, _______________________________________________________________________

(Ф.И.О.),

«___»________ ____ года рождения, паспорт серии ______ № ________, выдан «___»________ ____ г. _________________________________, зарегистрирован по адресу: _____________________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего ________________________________________________________

(Ф.И.О.),

«___»________ ____ года рождения, что подтверждается Свидетельством о рождении серия ______________ номер ______________________ дата выдачи_____________________________, уполномочиваю ______________________________________________________________

(Ф.И.О.),

«___»________ ____ года рождения, паспорт серии _______ № __________, выдан «___»_____ ___ г. ____________________________, зарегистрирован по адресу: ______________________________________________________________________________, быть представителем несовершеннолетнего __________________________________

(Ф.И.О.)

в ООО МЦ Приско для ______________________________________________

(предмет поручения).

В связи с чем уполномочиваю представителя от имени несовершеннолетнего _______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

подавать заявления, подписывать и выдавать добровольное информированное согласие на виды медицинских вмешательств и другие документы, собирать необходимые справки и документы, расписываться за него и совершать другие действия, связанные с выполнением данного поручения.

Срок действия до «___» ________ 20___ г.

Полномочия не передаются третьим лицам.

_____________________________________ _ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)