Согласие

Я, ________________________________________________________________________________________________________ ( ФИО полностью, законного представителя),

паспорт серия ____________ №_________________ дата выдачи________________________________
даю согласие моему несовершеннолетнему сыну/дочери
__________________________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью ребенка), дата рождения _________________ на самостоятельное посещение Медицинского центра «ПРИСКО» «__» _____202_ г. и получение медицинской услуги _______________________________ (вид оказываемой медицинской услуги), входящей в перечень простых медицинских вмешательств, а также самостоятельную оплату, полученной медицинской услуги.

Предоставить копии двух документов:

1. Свидетельство о рождении
2. С 14 лет паспорт.

_____________ /_________________

Подпись ФИО

«____»___________________20___г.