Общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр ПРИСКО"

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,________________________________________________________________________ нижеподписавшийся (аяся), проживающий (ая) по адресу __________________________________________________________________________ , паспорт №, выдан (дата, наименование выдавшего органа) серия _______№ __________дата выдачи _______________кем выдан__________________________________________________ в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 года № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие ООО "Медицинский центр ПРИСКО" (далее - Оператор) на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о полисе обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Предоставляю Оператору осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, обезличивание, использование, блокирование, уничтожение, передачу.

В процессе оказания мне Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моих персональных данных со страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, с использованием машинных, цифровых носителей, по каналам связи предоставляемым ООО «Научно-производственное предприятие «Инжирформпроект» с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать мое согласие, которое может быть направлено в любое время в письменном виде в адрес Оператора.

Подпись субъекта

персональных данных (с расшифровкой): ___________/________________________________

Дата: «_____» ___________ 20___ г.