Согласие пациента на обработку персональных данных третьими лицами

Я, нижеподписавшийся___________________________________________________________
_________________________________, проживающий по адресу _______________________
____________________________________________________________________________________, паспорт серия_____________ №____________________________________________________, выдан_____________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 Закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «ПРИСКО» (ИНН 2508087238), зарегистрированному по адресу: 692904, г. Находка-4 Приморского края, пер. Школьный, 4, (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон(ы), реквизиты полиса ДМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за оказанием медицинских услуг. В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные в интересах моего обследования и лечения в ООО «Медицинский центр ПРИСКО» (ИНН 2508087238).
Предоставляю Оператору право осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, передачу, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, предоставление, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями с использованием машинных, цифровых носителей, по каналам связи предоставляемым ООО «Научно-производственное предприятие «Инжирформпроект» с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты).
Настоящее согласие действует 25 лет. Оно может быть отозвано письменно путем обращения по адресу Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения под подпись представителю Оператора.
«___»_________20____ г. ________________/___________ (Ф.И.О., подпись)

Согласие пациента

на обработку персональных данных третьими лицами

Я, нижеподписавшийся___________________________________________________________
_________________________________, проживающий по адресу_______________________
____________________________________________________________________________________, паспорт серия_____________ №____________________________________________________, выдан_____________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 Закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «ПРИСКО» (ИНН 2508087238), зарегистрированному по адресу: 692904, г. Находка-4 Приморского края, пер. Школьный, 4, (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон(ы), реквизиты полиса ДМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за оказанием медицинских услуг. В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные в интересах моего обследования и лечения РАБОТОДАТЕЛЮ __________________________ (ИНН ___________________).
Предоставляю Оператору право осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, передачу, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, предоставление, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями с использованием машинных, цифровых носителей, по каналам связи предоставляемым ООО «Научно-производственное предприятие «Инжирформпроект» с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. 
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты). 
Настоящее согласие действует 25 лет. Оно может быть отозвано письменно путем обращения по адресу Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения под подпись представителю Оператора.
«___»_________20____ г. ________________/___________ (Ф.И.О., подпись)